Por que há negativas de tratamento?
Muitos planos de saúde ainda recusam a cobertura de terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). As operadoras costumam justificar a recusa afirmando que o procedimento não está previsto no contrato ou não consta no rol obrigatório da ANS. No entanto, essas justificativas não são válidas do ponto de vista jurídico quando há prescrição médica.
O que a Justiça vem decidindo
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que é abusiva a negativa de cobertura para terapias multidisciplinares indicadas por médico para o tratamento de pessoas com autismo.
Entre as terapias que costumam ser negadas, mas que podem ser exigidas judicialmente:
- Fonoaudiologia
- Terapia ocupacional
- Psicoterapia (incluindo ABA — Análise do Comportamento Aplicada)
- Musicoterapia
- Fisioterapia
- Outras terapias prescritas pelo médico responsável
O STJ também reconheceu que terapias como a musicoterapia devem ser incluídas na cobertura, desde que recomendadas por profissional de saúde — mesmo que não estejam listadas pela ANS.
Negar tratamento é prática abusiva
Negar tratamento para pessoas com TEA é uma prática ilegal e discriminatória. O direito à saúde é protegido pela Constituição Federal e pela Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que assegura à pessoa autista o acesso a tratamento multiprofissional.
Como agir diante da negativa
Ao receber uma negativa, o primeiro passo é solicitar por escrito o motivo da recusa. Em seguida, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. Com o relatório médico e a negativa formal, é possível ingressar com uma ação judicial e, em muitos casos, obter uma liminar que obriga o plano a custear o tratamento imediatamente. Se além da negativa você também vem sofrendo com valores altos na fatura, use a calculadora de coparticipação abusiva.